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兴义市基本医疗保险证明事项告知承诺书

{{'兴义市医疗保障局' == '' ? '' : '来源:兴义市医疗保障局'}} 发布时间:2021-09-16 【字体: 打印 关闭

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兴义市基本医疗保险证明事项告知承诺书

(申请事项名称:参保人员个人账户一次支取--死亡证明)

                                 (      年)第      号

一、基本信息

(一)申请人:

1.自然人

姓名:                联系方式:                  

证件类型:           证件编号:                  

2.法人:

单位名称:           证件类型:                          

证号:                法定代表人(负责人):        

地址:             联系方式:                    

(二)承办单位行政机关名称: 兴义市医疗保障局   

联系人:                   

联系方式:                   

二、行政机关告知

(一)证明事项名称:死亡证明

(二)证明用途:基本医疗保险参保人员个人账户一次支取

(三)设定依据:《中华人民共和国社会保险法》

第十四条个人账户不得提前支取,记账利率不得低于银行定期存款利率,免征利息税。个人死亡的,个人账户余额可以继承。第七十四条社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据,有关单位和个人应当及时、如实提供。

(四)证明内容(许可条件和材料要求):

证明基本医疗保险参保人员已经死亡

(五)告知承诺适用对象:

本证明事项申请人可自主选择(是   /否   )采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

(六)承诺方式:

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的,应当向行政机关提交本人签字后(加盖承诺个人手印或者单位公章)的告知承诺书原件,由单位代办和他人代办的提供委托书加盖公章或者提供与当事人关系证明。

(七)承诺效力:

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

(八)不实承诺的责任:

证明事项告知承诺失信行为信息纳入贵州省公共信用信息目录,对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理相关事项的,依法作出如下处理:

1.伪造他人死亡证明及相关证件,造成的一切后果由承诺人承担。

2.采取伪造、变造、欺诈等不当手段,用他人死亡证明及相关证件,谋取利益不当利益造成国家医保基金流失,承诺人承担一切法律后果。

3.代办人员违背当事人意愿和采取采取伪造、变造、欺诈等不当手段,造成医保基金继承、经济纠纷、不良影响、犯罪后果的由承诺人(代表人)承担。

4.承诺人对经办事项提供的资料的真实性和合法性负责,愿意承担一切后果。

(九)承诺的公开

5.承诺书(是  /否   )公开、公开范围为对社会公开,时限为永久长期。

三、申请人承诺:申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求,具体是:

1.精神状况良好身体健康,对以上告知表示完全理解和接受,对承诺事项涉及事务完全负责。

2.申请人(受委托代办人):                

身份证号码为:                   

联系电话:                       

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(三)愿意承担不实承诺的法律责任;

(四)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(五)上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名:                 经办人: 

(摁印/盖章)                 行政机关(公章): 

日期:                           日期: 

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