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兴义市基本医疗保险证明事项告知承诺书

{{'兴义市医疗保障局' == '' ? '' : '来源:兴义市医疗保障局'}} 发布时间:2021-09-16 【字体: 打印 关闭

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兴义市基本医疗保险证明事项告知承诺书

(申请事项名称:基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星报销)-意外伤害)

                                                (      年)第      号

一、基本信息

申请人姓名:                联系方式:                   

证件类型:身份证其它有效证件。

证件编号:                                  

承办单位行政机关名称:兴义市医疗保障局

联系人:杨清江

联系、举报方式:0859-3110496

二、行政机关告知

(一)证明事项名称:

交警事故认定书,法院判决书、调解协议等公检法部门出具的相关证明材料

(二)证明用途:

兴义市基本医疗保险参保人员门诊、住院医疗费用手工(零星)报销-意外伤害。

(三)设定依据:

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条  符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第三十条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。 

第七十四条  社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据,有关单位和个人应当及时、如实提供。

(四)证明内容(许可条件和材料要求)

交警事故认定书,法院判决书、调解协议等公检法部门出具的相关证明材料遗失或正在办理中,未能现场提供的。

(五)告知承诺适用对象

1.本证明事项申请人可自主选择 是  否  采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

2.申请人请须知有严重不良信用记录或者存在曾作出虚假承诺等情形的,在申请人信用修复前不合适本告知承诺。

(六)承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的,应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

(七)承诺效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

(八)不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入贵州省公共信用信息目录,对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理相关事项的,依法作出如下处理:

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

(九)承诺的公开

本人愿意接受此承诺书公开并接受社会各界监督。

三、申请人现作出下列承诺

(一)已经知晓上述行政机关告知的全部内容;

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求。

具体原因是:                                        

                                                  。

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(三)愿意承担不实承诺的法律责任;

(四)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(五)上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名:                 经办人: 

(摁印/盖章)                 行政机关(公章): 

日期:                           日期: 


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